ケース記録の書き方を解説！効率的に書くためのポイントも紹介

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介護サービスや障害福祉サービスを提供している事業所の業務のひとつに、ケース記録の記載があります。介護報酬を受け取る際の必要書類ではありませんが、利用者の状況把握、トラブル発生時の証拠にもなるため、日々記録することを課す事業所は多いようです。しかし、多忙な職員にとっては、ケース記録の記入が負担であることが少なくありません。本記事では、ケース記録を簡単につけるためのポイントを解説します。また、ケース記録をつける際に、応用できる例文もあわせて見てみましょう。本記事をヒントに、運営責任者として、事業所に合う効率的な記入方法を導入してみませんか。

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ケース記録とは

介護サービスや障害福祉サービスを提供している事業所で働く職員にとって、利用者一人ひとりを評価し、日々の様子や体調を記録する業務は欠かせません。この業務記録をケース記録、あるいは支援記録といいます。
記載する内容にルールはありません。一般的には、利用者の名前、年齢、既往歴などの個人情報のほか、食事や入浴介助などの提供サービス、ケアの内容を記載することが多いでしょう。職員の業務日報を兼ねている事業所もあります。

ケース記録の目的

ケース記録は、介護報酬を申請する際に提出を義務づけられている書類ではありません。しかし、介護事業所ではケース記録をつけています。それはなぜでしょうか。

ケアプラン作成、見直しのための参考情報

介護事業所では、ケアマネージャーが作成したサービス計画書（ケアプラン）をもとにケアを実施します。日々の介護状況を記録したケース記録は、ケアプランを見直す際の参考資料として活用されます。つまり、ケース記録は、ケアプランの目標達成状況をかんがみて、プランが利用者に適切かどうかを検討する際の有益な情報源なのです。

ヘルパー同士の情報共有

シフト制を導入している事業所の場合、1人の利用者を複数の介護ヘルパーが交代でケアします。その際、提供するサービスにバラつきが出ないように、引き継ぎが行われます。
口頭での引き継ぎも有効ですが、記録を残すことで「言った、言わない」のトラブルを避けられます。利用者の命にかかわるような情報の引き継ぎも、言葉だけではうっかり忘れてしまうことがないとはいえません。ケース記録として残しておくと、確実に情報が伝わるので安心です。

異職種の担当者への情報提供

利用者の日々の状態は介護職員だけでなく、医師、看護師、機能訓練士なども知りたいところです。利用者の最新の健康状態をもとに治療や処置、リハビリテーションのメニューを変更することもあるからです。ケース記録には介護にかかわるすべての職種へ情報を提供する目的もあるのです。

施設や職員を守るための情報を記録

事業所が訴えられるケースとして多いのが、利用者に対する虐待や、世話を放棄するネグレクトの告発です。そのようなことになった際、日々の様子やサービス内容を記載したケース記録は証拠書類となります。また、事業所での事故発生時には、ケース記録の記載内容がヘルパーの過失の有無を証明する有効な情報になります。ケース記録は事業所や職員を守るためにも記載したほうがよいでしょう。

利用者の家族に対しての報告

利用者の家族は、利用者が日々どのような様子で過ごしているのか知りたいものです。そのためケース記録には家族に利用者の様子を知らせる役割もあります。
また、家族が事業所に不信感をおぼえ、介護記録の開示を求めてきた際には、厚生労働省のガイドラインにのっとって開示しなければいけません。ケース記録をつけていないと、利用者の家族はますます不信感を募らせ、事業所の評判を落とすことにつながりかねません。

ケース記録の書き方

ケース記録には、介護従事者や利用者の家族にとって有用な情報を記載する必要があります。また、誰が読んでもわかりやすく、情報の抜けやもれのないように作成することも大切なポイントです。

わかりやすい言葉
医学用語や事業所独自の略語などは避けましょう。利用者や利用者家族が読むことを踏まえて、誰が読んでもわかりやすい表現を使いましょう。
簡潔
文章の1文を短くする、これが鉄則です。1文に対して、基本的に言いたいことはひとつにします。簡潔に書くことを心がけましょう。
5W1H
いつ（When）、どこで（Where）、誰が（Who）、何を（What)、なぜ（Why)、どのように・どうなった（How)を意識して記録します。伝えたいことがきちんと伝わり、伝えなければいけないことの抜け、もれを防げます。
客観的な事実を記載
ケース記録は事実のみを記載します。トラブルが起きた際にも、私はこう思ったという感想は必要ありません。あくまでも事実を具体的に書きましょう。
見た目にもひと工夫
文字がぎっしり並んでいるケース記録は読みにくいものです。箇条書きや、図や絵を挿入するとよいでしょう。また、余白を意識してレイアウトも整えましょう。
きれいな字
パソコンで記入する場合がほとんどですが、手書きの際は丁寧に書きましょう。美しい文字でなくとも、わかりやすい文字で書くことが大切です。崩し字や、略字などは避けましょう。
読み返す
書き終わったら終了ではなく、もう一度最初から読み返す習慣をつけましょう。誤字や脱字、「この文はわかりにくいな」という箇所が発見できるため、さらに完成度の高いケース記録になります。多忙なときは、ケース記録は早く終わらせて次の仕事に移りたいことでしょう。しかし、ここで読み返すひと手間を加えることで、わかりやすく、抜けやもれのないケース記録となります。

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ケース記録の例文

ケース記録に記載する際の例文について、良い例と悪い例を比較してみましょう。

食事編

【良い例】

7:35
朝食。眠そうに食卓についたAさん。箸（はし）を手にしないため、箸を持つように促したが聞こえていない様子。箸を手渡し「眠いですか？」と声をかけたが、「眠くない」と不機嫌。「ご飯食べましょう」と言うと、白米と焼き魚を3口ずつ口に運んだあとは、副菜、みそ汁なども口に運び、結局8分後に白米、焼き魚、副菜、みそ汁を8割食べ、箸が止まった。「お腹いっぱいですか？」と聞くとうなずき、そのまま箸を置いた。

【悪い例】

朝食時。眠そうな様子のAさん。箸を渡すと、ほぼ完食して箸をおいた。

排せつ編

【良い例】

20:00
夕食後、18:00に「トイレに行きましょう」と排せつを促し、「出ない」と断られた。20:00におむつを確認すると失禁していたため、新しいおむつに換えた。19:00ごろにトイレへ誘導するとタイミング的に良いのかも知れないため、要検討。

【悪い例】

20:00
「トイレに行きましょう」と声をかけたが、すでにおむつは汚れていたので交換した。

入浴編

【良い例】

12:45
男性Cさんが12:45から入浴していた。13:00から女性の入浴時間になったので、女性Bさんを促しお風呂場へ行ったが、まだ入浴中だったCさんと遭遇。Cさんは裸だったため慌ててしまい、興奮気味に。すぐにBさんを浴室から別の場所に移動し、念のためCさんの血圧を測ったが130の90だった。入浴時間の交代時は、特に男性が入っていないか確認することを徹底したい。

【悪い例】

12:45
Cさん入浴。

ケース記録を効率的に書くポイント

ケース記録は大切であっても、現場で働く職員は多忙であり、わかりやすい記録を残す時間が十分にはありません。事業所の運営責任者としては、どのような支援ができるのでしょうか。

テンプレートを使う

よく使う項目は、あらかじめ〇をつけるだけ、数字を入れるだけなどで完成できるようなテンプレートを用意しましょう。テンプレートを作成する際は、検温の欄に「　度　分」という文言を入れておくと、数字を書くだけですみます。入浴についても「入った、入らない」として、どちらかを選ぶようにすると入力時間を短縮できます。別途自由記入欄を設けて、その際の詳細な様子を記載できるようにするとよいでしょう。事業所で一からテンプレートを作成するのが困難な場合は、介護ソフトに備え付けのテンプレートを活用するのもよいでしょう。ケース記録が簡単に記載できるような仕様になっています。

よく使う言い回しは登録しておく

「食事完食」、「体調特にかわりなし」などのよく使う言葉は、パソコンに単語登録しておくことで文章を入力する手間が省けます。

ケース記録が簡単に、抜け・もれなくつけられる介護ソフトの検討を

ケース記録は事業所にとって、とても重要な情報です。しかし、記録する介護職員にとっては、日々の介護の業務をこなしながら行うため、少しでも簡略化したい作業でもあります。事業所を運営する責任者は、多忙な職員の思いに応えるためにはどうしたらよいのでしょうか。例えば、パソコンだけでなく、スマートフォンやタブレットなどからもケース記録の入力ができ、さらに情報を閲覧できると便利です。

介護ソフト「介舟ファミリー」はクラウドタイプなので、端末の種類を問わず、どこからでもケース記録を入力、確認することができます。介護ソフトを導入していない、またはリプレイスを検討している事業所は、この機会に介舟ファミリーを検討してみてはいかがでしょうか。